基础腹腔镜技能培训

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作者:医学镜界

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Van Cleynenbreugel, B. (2022). Basic Laparoscopic Skills Training. In: Biyani, C.S., Van Cleynenbreugel, B., Mottrie, A. (eds) Practical Simulation in Urology . Springer, Cham.

基础腹腔镜技能培训

基于模拟的培训提高了手术室的性能。外科实习生应在教育中尽快接受。学习基本腹腔镜技能 (BLS) 不需要超逼真的模拟器或动物或人体尸体训练。在电脑、平板电脑或智能手机的帮助下,受训者可以构建一个自制的腹腔镜训练器。这显着降低了基于模拟的培训 (SBT) 的成本,并使此类培训更容易获得。

8.1简介

腹腔镜作为一种手术工具用于治疗患者是一场手术革命。它还创造了向准外科医生传授外科技能的方式的范式转变。学生们再也不能通过把病人当作豚鼠来获得外科手术了。取而代之的是,培训被转移到了手术室外的培训实验室,该实验室提供了一个安全、可控且无压力的环境。初始课程侧重于特定的腹腔镜任务。这从特定程序的课程演变为基于熟练程度的进阶培训。

8.2本章正文

8.2.1历史

1985 年,Erich Mühe 进行了第一次腹腔镜胆囊切除术,之后腹腔镜作为一种治疗方式征服了外科界 [ 1 , 2]。腹腔镜手术数量激增的原因不仅是医生用一种新的手术技术来描述自己的动力。患者还施加了很大的压力,因为他们希望接受一种手术技术,这种技术可以减少疼痛、减少疤痕、更快地恢复并获得相同的结果。医院管理者和健康保险公司也赞成这种新的治疗方式,因为它创造了更好的床位占用率。这产生了更多的收入,远远抵消了购买必要但昂贵的手术设备的费用。最后,这种医用材料的生产商也出于显而易见的原因刺激了这种新的操作方法。

腹腔镜手术的迅速增加与可避免的手术相关并发症的增加有关,其中主要胆管(胆总管)的医源性病变是最常见的 [ 3 ]。这被称为“腹腔镜胆囊切除术惨败”。胆管病变的数量有所增加,90% 的病变发生在相关外科医生的前 30 次手术(学习曲线)中 [ 4 , 5 , 6 , 7]。这转化为医疗事故索赔数量的增加。解释是腹腔镜精神运动技能 (LPV) 与开放手术所需的技能根本不同,并且由于实习生的工作时间指示,在培训中的外科医生掌握这些技能的时间较少 [ 8 ]。对患者教授和学习手术技能也存在伦理上的反对意见,这是历史上的标准做法。最后,国家卫生保健机构和医院管理层施加压力,尽可能有效地利用昂贵的可用手术时间,而不是将其“浪费”在耗时的培训上。一分钟的手术费用为 18 至 31 欧元 [ 9 , 10]。通过在手术室培训住院医师,这种昂贵的手术时间最多可增加 44 分钟 [ 11 , 12 ]。

上述因素导致了外科培训的范式转变。几个世纪以来一直是手术室培训的基石的在手术室向患者教授手术技能,现在已转移到手术室外的培训中心。在这里,学生可以在受控、无压力的环境中练习以获得必要的技能。一旦需要在手术室之外学习腹腔镜手术技能,就制定了几个腹腔镜培训计划。重点是获得三个基本的腹腔镜技能:深度感知、双手灵巧和效率。几个外科子学科开发了腹腔镜培训计划,其中有两位先驱。第一个是腹腔镜手术的基础,13 ]。第二个是妇科内窥镜手术教育和评估计划,由欧洲妇科内窥镜学会与欧洲委员会和妇产科学院合作开发 [ 14 ]。后一个计划包含三个熟练程度,测试参与者的理论知识,并训练内窥镜和腹腔镜技能。在泌尿外科,2012 年推出了欧洲腹腔镜基础泌尿外科技能 (E-BLUS) [ 15 , 16 ]。

8.2.2腹腔镜基本技能 (BLS)

腹腔镜手术与开放手术有着根本的不同。具体来说,外科医生的手不再在手术区,而是在病人体外操纵长器械。外科医生不再直接看手术区,而是看显示手术的监视器。使用的器械很长,通过套管针插入患者体内。这会产生支点效应。这需要外科医生调整他们接收到的视觉和本体感受信息之间的差异。此外,他们收到的触觉反馈很少,使用的仪器不如人手那么灵活。最后,操作显示在 2D 屏幕上,这使得在操作区域中的仪器的空间定位和正确定位变得困难 [ 17 ,18 ]。

8.2.3 E-BLUS

E-BLUS 是在腹腔镜箱式训练器中使用固定摄像机位置执行的。该考试包括四个腹腔镜练习:

1.第一项任务是挂钩转移。学生用腹腔镜抓握器拿起六个塑料锥体,另一只手将它们转移到腹腔镜夹子上,将它们放在钉板上,然后反转该过程。测试仪计算掉落的锥体数量,将其计为错误。完成此练习的目标时间是 126 秒。该测试需要两个腹腔镜抓握器。

2.图案切割。学生在敷布上的两条预先标记的线之间切一个圆圈。测试者将穿过标记圆的外线或内线的切口记为错误。目标时间为 181 秒。这项任务需要解剖器和剪刀。

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3.单打结,其中学生在彭罗斯引流管上打一个体内结。错误是针插入或退出点距离标记的黑点超过 1 毫米,彭罗斯引流管开口两侧不接近,以及打结。目标时间为 360 秒。此任务需要两个针驱动器。

4.针引导。学生在固定路线上引导针穿过十个不同直径和方向的金属环。目标时间为 268 秒。此任务需要两个针驱动器。

每次练习开始前,学生有 1 分钟的练习时间。他们可以重复每个练习一次,但在通过第一个练习之前不能继续下一个练习。要通过考试,他们必须通过所有练习,只允许重复一次。测试人员根据质量和时间对所有这些任务进行评分。此外,参与者还完成了一份评估先前培训和腹腔镜经验的问卷调查。最后,专家在全球评估范围内对所有参与者进行评分。三种基本的腹腔镜技能(深度知觉、双手灵巧和效率)采用李克特量表进行评分,其中分数可以从最低 1 到最高 5 不等。

8.2.4 2022年还需要培养腹腔镜基础技能吗?

尽管腹腔镜技能培训历史悠久,但 2022 年仍需要腹腔镜培训。

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腐肉等。对 350 名欧洲居民进行了一项调查。只有 14% 的人认为他们的训练足以让他们为进行单独手术做好准备,而 83% 的人希望通过奖学金继续训练 [ 19 ]。这与来自意大利、西班牙和德国的其他数据一致 [ 20 , 21 , 22 ]。奥利维拉等人。回顾了泌尿外科培训计划中的腹腔镜培训(表8.1) 。他们得出的结论是,在不同的项目中,腹腔镜检查的暴露程度存在很大差异。尽管如此,大多数住院医师更愿意在住院期间更多地接受腹腔镜检查 [ 31 ]。

这些发现与 2020 年在 225 名巴西泌尿外科居民中进行的一项调查一致 [ 32 ]。问卷结果显示,42.1% 的人在居住期间没有接受过腹腔镜培训。在比利时进行的一项腹腔镜培训调查中也得到了同样的结果 [ 26 ]。只有 28.8% 的妇科受访者、26.9% 的泌尿科受访者和 52.2% 的普通外科受访者认为他们一旦完成培训就能够进行腹腔镜检查。

8.2.5 我们应该什么时候训练?

这应该在学员的职业生涯中尽快完成。几位作者提出,作为泌尿科医师进行腹腔镜手术的可能性与住院期间腹腔镜检查的经验有关。Shay 等人的研究。一系列美国泌尿外科医生在 20 年内完成了住院医师的一项调查表明,虽然 69% 的泌尿外科医生在住院期间接受过腹腔镜检查培训,但仍继续执行这些手术,但只有 34% 的泌尿外科医生在住院期间没有接受过培训住院医师执行腹腔镜手术 (p 0.025) [ 33]。作者得出结论,泌尿外科腹腔镜手术更有可能由在住院期间接受过培训的医生执行。根据这些结果,Abdelshehid 等人的研究。证明腹腔镜作为初级外科医生的表现与住院期间腹腔镜培训之间存在很强的统计相关性 [ 34 ]。这是通过一项调查完成的,由美国泌尿外科协会注册的执业泌尿科医生回答。

8.2.6我们应该在哪里训练?

手术室是一个充满压力的环境。与手术室相关的特定压力源包括手头任务的复杂性、技术挑战、手术并发症、时间压力、高危患者、多任务处理需求以及缺乏帮助 [ 35 ]。Cannon(“战斗或逃跑”反应)和Selye [ 36、37 ]首次描述了对压力的心理反应和应对压力。心理生理学研究表明,高水平的生化压力标志物会影响认知过程 [ 38 , 39 ]。体育、航空和军事领域的研究发现压力是影响职业表现的负面因素 [ 40 , 41 , 42, 43 , 44 ]。

(感知到的)压力量、压力反应和应对机制会影响手术性能和结果 [ 44 ]。如 Wetzel 等人所示,它还会在模拟过程中影响手术性能。[ 45 ]。在他们的研究中,30 名外科医生分别进行了模拟手术的非危机和危机情景。外科医生的压力水平通过多种措施进行评估:自我评估和观察者对压力、心率、心率变异性和唾液皮质醇的评分。结果表明,在应对高级手术的挑战时,压力和应对技巧是影响手术结果的重要因素,与手术经验无关。

对腹腔镜任务(例如,腹腔镜转移任务)的研究表明,在噪音、睡眠剥夺和时间压力等实验条件下,性能会下降 [ 46 , 47 , 48 ]。

因此,(腹腔镜)手术技能最好在手术室外安静、无压力的环境中进行训练也就不足为奇了。

同样重要的是受训者收到的反馈质量。模拟腹腔镜训练期间的个性化反馈可提高性能 [ 49 ]。即使使用生成性能报告的虚拟现实模拟器,使用个性化反馈也有明显的优势 [ 50 ]。即使是“简单”的运动参数反馈也优于完全没有反馈[ 51 ]。

8.2.7培训有用吗?

换句话说,在实验室学到的技能可以转移到手术室吗?简单的答案是肯定的。苏莱曼等人。证明在实验室中获得的基本宫腔镜技能可以在没有先前经验或培训的 39 名妇科医生中产生更好的围手术期定位和宫腔镜穿刺活检 [ 52 ]。德温等人。在接受基于模拟的培训(n = 30 名最后一年的学生)后,对患者进行腹腔镜胆囊切除术时,表明不良事件风险降低,手术效率更高[ 53 ]。这些和其他研究证明了技能从实验室转移到手术室 [ 54 ]。

8.2.8 BLS的不同训练模型

有几种不同的模拟器可用于训练基本的腹腔镜技能 [ 55 ]。台式模型自 1986 年以来一直存在。它们通常价格低廉、易于使用且直观;可以在任何给定时间无人监督地使用;并且不需要特殊设置。住院医师熟悉他们将在手术室使用的相同类型的设备。台式模型由训练箱、腹腔镜器械、照相机和光源组成。它可以是自制的,使用高清网络摄像头、塑料储物盒和荧光光源。网络摄像头和笔记本电脑或台式机的替代品是智能手机或平板电脑,可进一步降低成本。使用这种便携式私人腹腔镜训练器的构建有效性和技能习得已被证明 [ 56]。

除了这些与实际人体解剖结构几乎没有相似之处的所谓低保真模型外,高保真模型旨在尽可能地复制人体解剖结构和组织。目前尚不清楚模型保真度是否是技能获取的关键因素。大多数研究表明,低保真模型和高保真模型是等效的,两种保真度水平都优于传统的说教式教学 [ 57 , 58 ]。关键部分是基准模型复制给定程序的关键步骤。然而,一些研究表明,高保真模型更适合教授复杂的手术,如血管吻合术 [ 59]。因此,当经验丰富的外科医生想要从更复杂的程序开始时,高保真模型会使他们受益。

另一种类型的腹腔镜手术模拟训练器是虚拟现实训练器。这些作为强调精神运动技能获得的部分任务训练者存在,或者作为部分任务和全过程训练者存在。它们价格昂贵,并且在发生故障或崩溃时需要维护和专业人员。从好的方面来说,它们可以适应受训者的技能水平,并自动记录和跟踪受训者的表现并与其他人进行比较。通过虚拟现实培训测量的性能参数已被证明与手术室性能密切相关 [ 60 , 61]。此外,几项随机对照试验调查了在虚拟现实培训师上学到的技能是否能转化为提高手术绩效,情况就是如此 [ 62 , 63 , 64 ]。低保真台架模型和虚拟现实模型都可以提高操作性能[ 65 ]。然而,关于两者中的一个是否优于另一个[ 66 ],存在相互矛盾的数据。

8.3总结

基于模拟的培训提高了手术室的性能。外科实习生应在教育中尽快接受。学习 BLS 不需要超逼真的模拟器或动物或人体尸体训练。在电脑、平板电脑或智能手机的帮助下,学员可以制作自制的腹腔镜训练器。这显着降低了 SBT 的成本,并使这种类型的培训更容易获得。

基础腹腔镜技能培训

关键点

基于模拟的培训提高了手术室的性能。外科实习生应在教育中尽快接受。

学习 BLS 不需要超逼真的模拟器或动物或人体尸体训练。在电脑、平板电脑或智能手机的帮助下,学员可以制作自制的腹腔镜训练器。这显着降低了 SBT 的成本,并使这种类型的培训更容易获得。

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